NEJM：急性大动脉也就是说，桥接还是不桥接？

当肾脏内败血症结扎可行并能马上顺利进行，或存在局部脑炼与梗死之间的不转换，其已成为之前循环大肾脏列车运行性急性心律不整卒于里病变的常规用药方法之一。以之前顺利进行过肾脏内用药与用药溶栓剂阿替普酶的相比较。然而，对于心律不整卒于里病变，在败血症结扎之前和术里使用阿替普酶的效用仍存在不确定性。阿替普酶可增高囊肿范围的早期再继续炼，并且能够分解掉肾脏内败血症结扎后近端残留的败血症。然而，对于近端较大的败血症，用药阿替普酶的分解效用是有限的，并且败血症大多分解可使靶败血症破裂或使其向肾脏近端迁移，使肾脏内败血症结扎越来越更加十分复杂。用药阿替普酶也可能增高脑出血的风险。检视研究成果的荟萃分析方法表明，实际上肾脏内败血症结扎和常规阿替普酶合组败血症结扎的是相当的，但相比较这两种方法的随机试验中是有限的。

2020年5月末来自里国上海长海养老院的刘建民讲师等在 NEJM 上公布了Direct-MT试验中结果，以确定之前循环大肾脏列车运行性急性心律不整脑卒于里病变采取所谓肾脏内败血症结扎是否不远超过（noninferior）肾脏内用药行败血症结扎之前合组血管阿替普酶溶栓用药。

该研究成果为研究成果者策动，多教育里心，之前瞻性，随机，免费标签，盲法评定预后的临床试验中，由里国18个区县共41家国立大学三家医疗教育里心（承诺上一年必须顺利进行过非常少30举例肾脏内败血症切除的手术）参与。扩及了适合血管阿替普酶溶栓和肾脏内败血症结扎的急性心律不整卒于里病变。这些病变的CTA高亮颈内动脉（一端和非一端[nonterminus]列车运行）脑部段列车运行，或MCA M1段或M2段近端或both列车运行。这些病变能够在发病4.5h 内放弃血管阿替普酶溶栓用药；NIHSS 非常少2分。ASPECTS 评分并不是必要的扩及常规。按照 AHA/ASA 最新，卒于里之前残疾（mRS>2）或血管溶栓禁忌症者不能扩及该试验中。

扩及的病变按照1：1的比举例随机（根据用药教育里心一组）分为所谓肾脏内败血症结扎第三组或合组用药第三组（血管阿替普酶溶栓合组肾脏内败血症结扎，血管溶栓的可行性遵照 AHA 最新）。合组用药第三组在肾脏内败血症结扎前夕，也可以输唯阿替普酶直到输唯完毕，即使已经成功肾脏再继续通。所谓肾脏内用药第三组，手术之前或前夕都不允许输唯阿替普酶。作为挽救性用药，两第三组都允许动脉内得到阿替普酶（最大mg30mg）或尿激酶（最大mg40万 U）。

主要结局指标为随机后90天 mRS，并分析方法其非劣性。如果主要分析方法高亮存在优效的可能，那么优效可以按照二级目标顺利进行验讫。

共筛查了1586举例病变，扩及了656举例，其里实际上败血症结扎第三组327举例，合组用药第三组329举例。就主要结局而言，实际上肾脏内败血症结扎不远超过血管阿替普酶合组肾脏内败血症结扎（变更后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效性P=0.04）。实际上肾脏内败血症结扎第三组的败血症结扎之前成功再继续炼的病变比举例更低（2.4% vs 7%），基本上成功再继续炼也低（79.4% vs. 84.5%）。90天患病率都为17.7%和18.8%。

所谓肾脏内用药第三组和合组用药第三组的着迷的基线原始数据：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤阿兹海默，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源性性疾病，44.6% vs 43.8%；脑部动脉粥样硬化，8 vs 5.8%；未公开性疾病，37% vs 41.6%；从发病到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到腰椎缝合，31 vs 36min（这个厉害：血管溶栓意味著产生了5min 的延期！！！如果更长时间的延期，则会想得到什么样的结果呢？）；从随机到肾脏再继续通，102 vs 96min；从入院到血管溶栓，NA vs 59min；从入院到腰椎缝合，84 vs 85.5min；脑部 ICA 列车运行，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他原始数据，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再继续通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上恶性肿瘤压强，36.3 vs 36.7ml；无症状脑部出血，33.3% vs 36.2%；症状性脑部出血，4.3% vs 6.1%；5-7天新范围梗死, 3.4% vs 2.7%；大面积或恶性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；手术败血症，肾脏夹层，2.4% vs 1.5%；游离外渗，1.8% vs 3%；新范围栓塞，10.7% vs 9.4%；腰椎败血症，0.6% vs 0.3%。

最终作者认为，在里国，对于大肾脏列车运行性急性心律不整卒于里病变，实际上肾脏内败血症结扎在功能结局方面不远超过（在20%的置信区间内）肾脏内败血症结扎之前得到阿替普酶（发病4.5h 内血管溶栓）用药。

译者唯：

1. 从随机到腰椎缝合，31 vs 36min。这个厉害：血管溶栓意味著产生了5min 的延期！！！如果更长时间的延期，则会想得到什么样的结果呢？在虚幻里，这可能是一个最重要问题。

2. 脑部动脉粥样硬化的比举例居高不下了，5.8%-8%，与以之前亚洲一些人的原始数据有差别，这个差别则会不则会负面影响试验中结果呢？

3. 该试验中承诺随机之前必须 CTA 检查，CTA 检查产生的时间延迟是多少？CTA 延迟则会负面影响血管溶栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21